申請書ダウンロード 介護保険 再交付・資格・認定・給付関係

更新日:2021年07月01日

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各種申請書等様式(介護保険関係)

 申請書等の様式は下記からダウンロードできますが、申請書等への記入後は、介護保険課まで直接ご提出ください。

 なお、メール、ファックスでの受付はおこなっておりません。

被保険者証等再交付

再交付

介護保険被保険者証等をなくされたとき、再交付を申請する様式です。

代理の方が申請する場合は委任状が必要となります。窓口に来られる方(申請者)の本人確認できる書類(マイナンバーカード、運転免許証、保険証等)を併せてご持参ください。

資格関係

資格

書類管理などのためにご家族様に送付先を変更する場合など。

窓口に来られる方(申請者)の本人確認できる書類(マイナンバーカード、運転免許証、保険証等)を併せてご持参ください。

収納

口座振替を停止したい人はこの停止依頼書をご提出ください。振替口座を変更したい人は口座振替申込書をご提出ください。口座振替申込書は市内金融機関および市役所担当課窓口にあります。

所得申告の際に社会保険料控除の対象となります。社会保険料控除を受けるために、介護保険料納付証明書、領収書の添付は原則として必要ありません。

代理の方が申請する場合は委任状が必要となります。窓口に来られる方(申請者)の本人確認できる書類(マイナンバーカード、運転免許証、保険証等)を併せてご持参ください。

減免

減免・徴収猶予 利用者負担割合変更

介護保険料減免・徴収猶予申請および介護保険利用者負担割合変更申請における扶養義務者確認用に提出いただく扶養届です。

住所地特例施設

認定関係

要介護認定前

申請書ダウンロード(介護保険 再交付・資格・認定・給付関係)

要介護認定の申請時にご利用いただけます。新規申請の場合は窓口で対応しています。介護保険担当課または、ケアマネジャーにご連絡ください。

(近江八幡市蒲生郡医師会 発行)要介護認定に必要な「主治医意見書」を医師が作成するときに参考にされる資料です。ご本人、もしくはご家族が、お答えできる範囲で記入し、受診時にご提出ください。 入院中・施設入所中の場合は提出不要です。

要介護認定後

要介護認定等のある方が、介護保険サービス利用のため居宅介護支援事業所等と契約した後、ケアマネジャー等がケアプラン等の作成するために認定情報等を必要とするときの申請書様式については、上記リンク先の申請書ファイルを印刷してご使用ください。

税の申告における、要介護認定を受けている高齢者の障害者控除対象者の認定について

ケアマネジャー等が、窓口で通知および介護保険被保険者証を代理受け取りされる場合は、委任状をご提出ください。

給付関係

住宅改修 手引き

住宅改修の申請の手引きを以下からダウンロードできます。ご活用ください。

住宅改修 申請書類様式

住宅改修の事前、事後申請に必要となる書類の様式を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

申請者・振込先の名義人が本人でない場合は申請書裏面の委任状に記入し、住宅所有者が本人でない場合は住宅改修の承諾書を提出ください。

また工事の取下げや工事内容に変更が発生した場合もそれぞれ申請書の提出が必要となりますのでご活用ください。

申請書類様式

住宅改修 申請書類様式(受領委任払)

住宅改修の受領委任払における事前、事後申請に必要となる書類の様式を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

申請書類様式(受領委任払)

福祉用具購入(受領委任) 手引き

福祉用具購入受領委任払いの申請の手引きを以下からダウンロードできます。ご活用ください。

福祉用具購入 申請書類様式

福祉用具購入に必要となる書類の様式を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

申請者・振込先の名義人が本人でない場合は申請書裏面の委任状に記入してください。

申請書類様式

福祉用具購入 申請書類様式(受領委任払)

福祉用具購入の受領委任払における事前、事後申請に必要となる書類の様式を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

申請書類様式(受領委任払)

住宅改修費支給申請理由書作成業務補助金交付 申請様式

以下の様式は近江八幡市居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請理由書作成業務補助金交付要綱にて補助金の申請をされる際に必要となる様式となります。

また、申請から交付までのフローをまとめた資料も参照いただきますようお願いします。

申請様式・フロー図

サービス利用相談伺い

社会福祉法人の利用者負担軽減制度

社会福祉法人が提供する介護保険サービスをご利用の際に支払う利用者負担額が軽減される制度を利用される際に必要となる申請書を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

社会福祉法人の利用者負担軽減制度申請

介護保険負担限度額認定 申請書類様式

特別養護老人ホームや介護老人保健施設等を利用される場合、特定の条件を満たしていれば、食費、居住費の軽減がされる場合があります。「負担限度額認定申請について」より確認してください。

介護保険負担限度額認定申請

この記事に関するお問い合わせ先

福祉保険部 介護保険課
〒523-0082 滋賀県近江八幡市土田町1313
総合福祉センターひまわり館1階
電話番号:0748-33-3511
ファックス:0748-31-2037
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