障害福祉サービス事業者向け請求事務スケジュール、過誤申立書について

ページID 29039

国保連合会への審査請求事務について

審査請求事務スケジュールについては下記の通りです。事業者はサービス提供月の翌月10日までに、請求データを伝送します。

市役所は20日頃までにエラーリストを確認及び受給者台帳の修正等を行います。その後国保連が一次審査を行った後、25日頃までに二次審査を実施します。二次審査後に請求が確定することとなります。

請求の返戻については、一次審査で国保連が審査したものと、二次審査で市役所が審査したものとに分かれます。一次審査にて返戻やエラーとなったものについては、市役所では原因が分からない場合があります。

・受給者台帳にサービス提供年月日時点で有効な受給者の支給決定情報が登録されていません。
→受給者番号誤り、他市町の受給者の請求をかけている等

・受給者台帳の支給決定情報がサービス提供年月時点で有効ではありません。
→加算・サービスの種類の誤り等

・請求情報の上限額管理事業所番号が受給者台帳の「利用者負担上限額情報・上限額管理事業所番号」と一致していません。
→上限額管理事業所の誤り等

最新の受給者証を確認してください。請求額に影響が必要な場合も一律に返戻しています。過去遡って修正が必要となる場合は、過誤申立書が必要となります。

放課後等デイサービスなどで複数の事業所を利用している場合にエラーが出る事が多い事案です。家族または担当の相談員に必ず確認をしてください。

上限管理が必要となる場合は、事業所及び相談支援事業所と連絡を取り、管理者を設定してください。

支給量オーバーにより返戻とする場合は、基本的に上限管理者(設定されている場合)に市役所より連絡をします。その際に「どの請求を返戻とするか」他事業所との連絡及び調整をしていただけない場合、全て返戻とします。

複数事業所でサービス提供時間が重複しているケースが散見されます。

例；身体介護のサービス提供中に他の事業所(ヘルパー)が家事援助を行った場合、報酬算定はできません。

毎月二次審査において、決定支給量をオーバーした請求が見られます。対応方法については、下記の通りとします。

・緊急的な対応のため、支給量を超える利用があった場合
⇒実績記録票の備考欄に理由を入力してください。(入力が無い場合は緊急対応は無かったものとみなし、一律に返戻とします。)
※担当相談員・市役所の支給決定担当者と必ず事前に協議を行ってください。

・恒常的に支給量が不足する場合
⇒サービス等利用計画及び支給決定量の変更が必要です。担当の相談員にご相談ください。支給決定の変更があるまでは、原則支払いはできません。

緊急時の利用については、別途加算があり以下の要件で請求が可能です。

・利用計画に位置付けられていないサービスの提供を利用者等の要請を受けてから24時間以内に行った場合

※利用者ひとりにつき、月2回まで算定が可能(100単位/回)

※予定のあったサービスの延長をされた場合は算定できません。

国の事務処理要領により、「一月あたりの利用者負担額が設定された負担上限額を超過することが予測される者については、以下に定める事業者が利用者負担上限管理者となって、支給決定障害者等の利用者負担額の上限管理事務を行う。」と定められています。

上限管理者の優先順位
順位	上限管理者
1	療養介護・施設入所支援・自立訓練(生活訓練)(宿泊型自立訓練を受ける者及び精神障害者退院支援施設利用者に限る)・就労移行支援(精神障害者退院支援施設利用者に限る)・共同生活援助(体験利用を除く)事業所
2	特定相談支援事業所(モニタリングが毎月ごとの利用者に限る)
3	生活介護・自立訓練(機能訓練・生活訓練)・就労移行支援・就労継続支援A型・B型
4	重度訪問介護、居宅介護、同行援護、行動援護、重度障害者等包括支援(本順位内の事業所が複数ある場合は、本順位内のサービスを複数提供する事業所を第1とし、該当がない場合は、上記のサービス記載順に優先とする。それでも複数の場合は、原則として契約時間数が多い事業所)
5	就労定着支援事業所・自立生活援助事業所
6	短期入所事業所
7	共同生活援助の体験利用

市役所に「利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書」を提出してください。

上限管理者は上限管理加算を算定することが可能です。
上限管理者の事業所のみを利用した月については、算定はできませんのでご注意ください。

上限管理加算の適用表
上限管理事業所の利用	他事業所の利用	管理結果票	加算の算定
あり	あり	要	可
あり	なし	不要	不可
なし	あり	要	可

過誤申立をされる場合は請求月の前月末までに、郵送・ファックス又は窓口持参に
て過誤申立書を提出してください。(期限が過ぎる場合はご連絡ください)

例4月請求⇒締め切りは3月31日

福祉保険部障がい福祉課
〒523-0082 滋賀県近江八幡市土田町1313
総合福祉センターひまわり館2階
電話番号：0748-31-3711
ファックス：0748-31-3738

メールフォームによるお問い合わせ