新規指定・指定更新・変更等にかかる様式集 地域密着型サービス・居宅介護支援
地域密着型サービス及び居宅介護支援事業の指定・更新・変更に係る申請書類等
地域密着型サービス及び居宅介護支援事業の新規指定申請・指定更新申請・変更等に必要な様式を掲載します。
- 新規指定については、公募により指定を行う事業もあるため、まず介護保険課にご相談ください。
- 変更届出書については、変更があった日から10日以内に提出ください。
- 廃止・休止届については、廃止する1か月前までに介護保険課までご連絡ください。
新規指定申請書・指定更新申請書・変更届・廃止届等(全事業共通)
指定申請関係書類一覧 (Excelファイル: 107.3KB)
付表(記載内容に変更がある場合は併せて提出ください)
付表(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (Excelファイル: 208.0KB)
チェックリスト(添付要)
チェックリスト(地域密着型通所介護(療養通所介護)) (Excelファイル: 21.9KB)
チェックリスト((介護予防)認知症対応型通所介護) (Excelファイル: 24.6KB)
チェックリスト((介護予防)小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 29.2KB)
チェックリスト((介護予防)認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 29.5KB)
チェックリスト(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) (Excelファイル: 31.9KB)
チェックリスト(看護小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 28.8KB)
チェックリスト(介護予防支援) (Excelファイル: 26.2KB)
チェックリスト(居宅介護支援) (Excelファイル: 27.0KB)
参考様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表((介護予防)認知症対応型通所介護) (Excelファイル: 49.6KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表((介護予防)小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 47.3KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表((介護予防)認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 47.1KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) (Excelファイル: 80.5KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 46.9KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護) (Excelファイル: 50.1KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援) (Excelファイル: 24.8KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.7KB)
介護給付費算定に係る体制等届の様式
介護給付費算定に係る体制等届の様式はこちらからお願いします。
新規申請時には必ず提出してください。また、取得する加算等を変更する場合も提出してください。
介護給付費算定に係る体制等届の様式(地域密着型サービス・居宅介護支援事業所)
業務管理体制に係る届出書
業務管理体制に係る届出書(様式)
業務管理体制に係る届出書 (Wordファイル: 86.0KB)
近江八幡市だけで地域密着型サービスのみ実施する法人の場合は上記届出書を記入のうえ、近江八幡市介護保険課へ提出してください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保険部 介護保険課
〒523-0082 滋賀県近江八幡市土田町1313
総合福祉センターひまわり館1階
電話番号：0748-33-3511
ファックス：0748-31-2037
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年04月16日