申請書ダウンロード(検診・予防接種・特定不妊治療［先進医療］・不育症治療)
健(検)診・予防接種自己負担金免除申請書
健(検)診・予防接種自己負担金免除申請書 (PDFファイル: 103.9KB)
生活保護法による生活保護世帯、市民税非課税世帯の人は申請により各種検診の受診料が無料になります。検診について詳しくは下記リンクをご覧下さい。
定期予防接種の県外接種依頼書交付申請書(記入例含む)
里帰り等の理由で県外の医療機関で定期予防接種を受けられる方には定期予防接種の接種費用の助成を行います。予防接種を受ける前に県外予防接種依頼書交付申請書の提出が必要となります。
定期予防接種の県外接種依頼書交付申請書 (PDFファイル: 76.2KB)
【記入例(乳幼児等)】定期予防接種の県外接種依頼書交付申請書 (PDFファイル: 93.0KB)
【記入例(高齢者)】定期予防接種の県外接種依頼書交付申請書 (PDFファイル: 89.4KB)
定期予防接種の県外接種費用助成金交付申請書(記入例含む)
定期予防接種の県外接種費用助成金交付申請書 (PDFファイル: 97.4KB)
【記入例(乳幼児等)】定期予防接種の県外接種費用助成金交付申請書 (PDFファイル: 113.8KB)
【記入例(高齢者)】定期予防接種の県外接種費用助成金交付申請書 (PDFファイル: 115.6KB)
成人の風しん任意予防接種助成金交付申請書(記入例含む)
成人の風しん任意予防接種助成金交付申請書 (PDFファイル: 121.0KB)
【記入例】成人の風しん任意予防接種助成金交付申請書 (PDFファイル: 131.9KB)
成人の風しん任意予防接種助成金交付をご希望の方は申請書に必要事項記載の上、健康推進課までご提出ください。
成人の風しん任意予防接種助成金について詳しくは下記ファイルをご覧下さい。
成人の風しん任意予防接種助成金 (PDFファイル: 182.2KB)
保護者以外が同伴される場合の予防接種委任状
保護者以外が同伴される場合の予防接種委任状 (PDFファイル: 76.4KB)
お子様の予防接種には原則として保護者の同伴が必要です。保護者以外の人(同居の祖父母等)が同伴される場合にはあらかじめ委任状が必要となります。
妊婦健康診査費等県外受診申出書
妊婦健康診査費等県外受診申出書 (PDFファイル: 109.4KB)
滋賀県外の医療機関や助産所で妊婦健康診査等を受けられる方に健診費用の償還払い(一定金額まで)を行っています。
妊婦健康診査等県外受診について詳しくは下記リンクをご覧下さい。
特定不妊治療費(先進医療)助成事業
特定不妊治療費(先進医療)助成事業申請書(別記様式第1号) (PDFファイル: 112.7KB)
【記入例】 特定不妊治療費(先進医療)助成事業申請書(別記様式第1号) (PDFファイル: 562.3KB)
特定不妊治療費(先進医療)助成事業受診等証明書(別記様式第2号) (PDFファイル: 127.2KB)
事実婚関係に関する申立書(別記様式第3号) (PDFファイル: 56.5KB)
保険適用の特定不妊治療に併用した先進医療を受けられた方に治療費の一部を助成します。
詳しくは下記リンクをご覧下さい。
不育症治療費用助成事業
不育症治療費助成金交付申請書兼請求書(別記様式第1号) (PDFファイル: 126.4KB)
【記入例】不育症治療費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 178.1KB)
不育症治療等実施医療機関等証明書(別記様式第2号) (PDFファイル: 111.1KB)
婚姻関係又は事実婚関係に関する申立書(別記様式第3号) (PDFファイル: 72.2KB)
【記入例】婚姻関係又は事実婚関係に関する申立書 (PDFファイル: 97.4KB)
近江八幡市では不育症検査・治療を経済的理由により治療を断念することがないように、医療保険適用外の不育症検査・治療に対し経済的負担の軽減を図ることを目的として、平成31年度より不育症治療費助成事業を行います。
詳しくは下記リンクをご覧下さい。
この記事に関するお問い合わせ先
子ども健康部 健康推進課（市民保健センター）
〒523-0894 滋賀県近江八幡市中村町25
電話番号：0748-33-4252
ファックス：0748-34-6612
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年04月05日