別記様式第１号（第５条関係）
　令和△年度　近江八幡市放課後児童クラブ負担金助成金給付申請書

※署名の場合、押印は不要です。
Word等で記名の場合、押印が必要です。

　近江八幡市長　　あて

１　申請者（保護者）　　　　　　　　　　　　　　申請日　令和△年×月○○日
氏　名	住　所　及び　電話番号	
放課後　太郎
署名又は記名押印	近江八幡市　　　桜宮町　２３６
電話　０７４８（３６）５５２４　　　	
　※私（及び配偶者・扶養義務者・その他対象者）の課税台帳・住民基本台帳等必要な事項について閲覧することに同意のうえ申請します。
２　対象児童
放課後児童クラブ名	○○　児童クラブ	
児　 童 　氏　 名	　放課後　花子	学校・学年	○○小学校　１年	
児　 童 　氏　 名	　	学校・学年	小学校　　年	
児　 童 　氏　 名	　	学校・学年	小学校　　年	
申 請 額	対象児童　１人　×　５，０００円　×　４か月（　４月　～　７月）	
	合計　　20,000　　　円	
振込口座	金融機関名	支店名	分類	
	銀行
☆▽　　　　信用金庫
　　　　組合	本店
◇□　　　　支店
出張所	普通
当座	
	口座番号	口座名義（カタカナ）	
	１２３４５６	ホウカゴ　タロウ	

※必ず申請者（保護者）名義の口座としてください。

裏面も記入してください。

※利用しているクラブで負担金（利用料）を支払っていることの証明を受けてください。

３　放課後児童クラブ記入及び証明欄
証　明　書
　この申請にかかる対象児童について、下記期間の放課後児童クラブ負担金を支払っていることを証明します。	
　令和△年４月　～　令和△年７月分　　計　４か月	合計40,000円	

○○クラブ

　　令和△年　７月○○日
放課後児童クラブ代表者　　代表　△△　□□　
署名又は記名押印　　	

４　申請者の家族構成（同居しているすべての方について記入してください。）
氏名	続　柄	生　年　月　日	
　放課後　太郎	本人	　　　　昭和50年　11月　３日	
　放課後　花子	子	　　　　平成24年　４月　12日	
　放課後　一郎	祖父	　　　　昭和19年　10月 20日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	

※同一番地に居住しているすべての方を記入してください。

		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　市　審査記入欄
　　　年分
所得の合計額	市民税
課税の有無	市民税
所得割額	生活保護世帯該当	認定	処理日	認定番号	
円	円	円		可・否