（参考）別記様式第１号（第５条関係）
年　　　月　　　日
近江八幡市長　宛

　　　　　　　　　（申請者）　住所　〒　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　

近江八幡市住宅用再生可能エネルギー導入補助金交付申請書

　近江八幡市住宅用再生可能エネルギー導入補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。なお、当該申請に係る審査のため、私及び私と同一の世帯に属する者の市税（個人住民税、固定資産税、都市計画税及び軽自動車税）の納付状況を確認すること、また、申請者と申請者と同一の世帯に属する者が暴力団員でないこと暴力団（暴力団員）と関係を有していないことを誓約し、このことについて警察に照会することについて承諾します。
設置設備	太陽光発電システム　・　蓄電システム　　※該当するものに〇をしてください。	
設置場所（住所）	　近江八幡市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
太陽光
発電システム	受給開始日	年　　　　　月　　　　　日	
	最大受給電力	国による設備認定の値　　　　　ｋＷ	
	メーカー
及び型番	メーカー　：　　　　　　　
型番　：　　　　　　　	
	発電能力
×交付単価	　　　　　　　　ｋＷ×３０，０００円＝　　　　　　円（千円未満切捨て）…①	
	(工事費－他の補助金の額)×15％	工事費　　　 　他の補助金の額　
(　　　　　円 － 　　   　円) × 15％＝　　　　  円（千円未満切捨て）…②	
	交付申請額	　　　　　　　　　　　　円（①、②及び１５万円のうち、いずれか低い額）…③	
蓄電システム	設置完了日	年　　　　　月　　　　　日	
	メーカー
及び型番	メーカー　：　　　　　　　
型番　：　　　　　　　	
	(工事費－他の補助金の額)×15％	工事費　　　 　他の補助金の額　
(　　　　　円 － 　　   　円) × 15％＝　　　　  円（千円未満切捨て）…④	
	交付申請額	　　　　　　　　　　　　円(④及び２０万円のうち、いずれか低い額)  　 …⑤	
交付申請額（合計）	
金　　　　　　　　　　　　　円　（③＋⑤）	

契約事業者	（所在地及び名称）
　　　
　　　　　           
担当者：　　　　　　　　	
要件	※　該当するものにチェックを入れてください。全てを満たす場合に申請できます。
□　自ら居住する住宅（店舗、事務所等との併用住宅は可）に使用することを目的としています。
□　市税に未納はありません。
□　要綱第３条第２号に規定する暴力団員等ではありません。また、このことについて警察等に照会することを承諾します。
□　市長から依頼があった場合は、使用状況に関するデータの提供、アンケートへの回答、市職員の現地確認等に協力します。
□　要綱第９条各号に掲げる規定に該当するに至った場合は、要綱第１０条及び近江八幡市補助金交付規則に従い、既に交付された補助金を返還します。	
太陽光発電
システムに
係る添付書類	※　全ての書類を添えて提出してください。
□　住宅用太陽光発電システムの設置工事に係る契約書及び内訳書の写し（申請者と契約主は、同一の者とする。ただし、契約主が連名の場合は、いずれか一方で可とする。）
□　設置費に係る領収書の写し（ローンを証する書面であっても可とする。）
□　設置完了後の写真（設置全景及びモジュールの状況が鮮明に分かるもの）
□　設置場所の位置図
□　保証書の写し
□　設置したシステムが正常に稼働していることが分かる書類の写し
□　電力会社との電力受給開始日が分かる書類の写し
□　型式及び出力が分かる書類（パンフレット等）の写し
□　不動産の貸主が工事を許可したことが分かる書類の写し（賃貸物件の場合）
□　国県等の補助金額（見込み）がわかる書類　（他の補助金を申請する場合）	
蓄電システムに
係る添付書類	※　全ての書類を添えて提出してください。
□　蓄電システムの設置工事に係る契約書及び内訳書の写し（申請者と契約主は、同一の者とする。ただし、契約主が連名の場合は、いずれか一方で可とする。）
□　設置費に係る領収書の写し（ローンを証する書面であっても可とする。）
□　設置完了後の写真（設置全景及びモジュールの状況が鮮明に分かるもの）
□　保証書の写し
□　電力系統への発電設備の連携に関する申込み等の写し
□　型式が分かる書類（パンフレット等も可）の写し
□　国県等の補助金額（見込み）がわかる書類（他の補助金を申請する場合）