別記様式第３号（第８条関係）

近江八幡市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

近江八幡市住宅用再生可能エネルギー導入補助金交付請求書

　　　 年　 月　 日付け　　　　第　　　　号で交付決定（額の確定）のあった近江八幡市住宅用再生可能エネルギー導入補助金について、近江八幡市住宅用再生可能エネルギー導入補助金交付要綱第８条に基づき、下記のとおり請求します。
記
補助金交付請求額	金　　　　　　　　　　円	

（補助金の振込先）
※　申請者と同一の口座名義に限ります。

フリガナ		
口座名義人	
	
口座情報	金融機関名	　　　　　　　銀行
              金庫
　　　農業協同組合
信用組合	支店名	            本店
             支店
（        ）	
	預金種別	普通 ・ 当座	口座番号		

※　口座情報が分かるもの（通帳の１ページ目等）の写しを添付してください。