産婦健康診査助成申請兼請求書

	令和	年　　月　　日
（あて先）　近江八幡市長

　産婦健康診査助成の支給を受けたいので、必要書類を添え、次のとおり申請します。
　なお、本申請に基づく助成の支給決定にあたり、確認等が必要な場合は、市が受診医療機関等（助産所含む）に受診状況の確認等を行うことに同意します。　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1　　申請内容
フ　リ　ガ　ナ
産　婦　氏　名
（申請者）		生年月日	
　　　年　　　月　　　日	

住所地
（住民票所在地）	〒
近江八幡市　　　　　　　　町		
電話番号		
受診医療機関	受診日	　医療機関名	

		
受診費用	　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　円　

（受診費用と上限5,000円を比較し、金額の低い方）	
　　　　　　　　　　　　　　　
２　　振込先

金融機関名　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　農業協同組合　　　　　　　　　　　　　　出張所

口座番号　　　　　普通・当座　（№　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	

上記に記載した申請者口座名義に限ります。

フリガナ
口座名義人

３　添付書類
□妊婦給付認定用診断書（滋賀県用）
□本人確認書類の写し（マイナンバーカードの顔写真がある面、運転免許証等）
□領収書及び明細書
□申請者の振り込み金融機関の口座が確認できるものの写し
※訂正は「＝（二重線）」で訂正し、訂正箇所に署名してください。ただし、「受診費用」「請求額」欄は修正できません。