別記様式第１号（第５条関係）
　　　　年度　近江八幡市放課後児童クラブ負担金助成金給付申請書

　近江八幡市長　　あて　　　　　　

１　申請者（保護者）　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　年　　月　　日
氏　名	住　所　及び　電話番号	
署名又は記名押印	近江八幡市　　　
電話　　　　（　　）　　　　　　　	
　※私（及び配偶者・扶養義務者・その他対象者）の課税台帳・住民基本台帳等必要な事項について閲覧することに同意のうえ申請します。
２　対象児童
放課後児童クラブ名	　	
児　 童 　氏　 名	　	学年	小　　　年	
児　 童 　氏　 名	　	学年	小　　　年	
児　 童 　氏　 名	　	学年	小　　　年	
申 請 額	対象児童　　人　×　５，０００円　×　　か月（　　月　　～　　月）	
	合計　　　　　　　　　　円　	
振込口座	金融機関名	支店名	分類	
	銀行　
　　　　信用金庫
　　　　組合　	本店　
支店　
出張所	普通
当座	
	口座番号	口座名義（カタカナ）	
			
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　裏面も記入してください。
３　放課後児童クラブ記入及び証明欄
証　明　書
　この申請にかかる対象児童について、下記期間の放課後児童クラブ負担金を支払っていることを証明します。	
　　年　　月　～　　年　　月　分　　計　　か月	合計　　　　　円	
　　　　　年　　月　　日
放課後児童クラブ代表者　　　　　　　　　　　　　
署名又は記名押印　　	

４　申請者の家族構成（同居しているすべての方について記入してください。）
氏名	続　柄	生　年　月　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	
		　　　　　　　　年　　月　　日	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　市　審査記入欄
　　　年分
所得の合計額	市民税
課税の有無	市民税
所得割額	生活保護世帯該当	認定	処理日	認定番号	
円	円	円		可・否