別記様式第1号(第5条関係)

　令和△年度　近江八幡市放課後児童クラブ負担金助成金給付申請書

　(あて先)

※署名の場合、押印不要です。
ｗord等で記名の場合、押印が必要です。

　近江八幡市長　　　　　　あて

１．申請者(保護者)　　　　　　　　　　　　　　申請日　　令和△年×月○○日
氏　名	住　所　および　電話番号	
放課後　太郎　　　	近江八幡市　　　桜宮町　２３６

電話　０７４８（ ３６ ）５５２４  　　　　	
　※私および（配偶者・扶養義務者・その他対象者）の課税台帳・住民基本台帳等必要な事項について閲覧することに同意のうえ申請します。

２．対象児童
放課後児童クラブ名	○○　児童クラブ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
児　 童 　氏　 名	　放課後　　花子	学年	○○　小　　１年	
児　 童 　氏　 名	　	学年	小　　　年	
児　 童 　氏　 名	　	学年	小　　　年	
申 請 額	対象児童　１　人　×　5,000円　×　４　か月　（　４月　～７月）	
	合計　　　20,000　　　円　	
振込口座	金融機関名	支店名	分類	
	銀行　
☆▽　　　　信用金庫
　　　　組合　	本店　
◇□　　　　支店　
出張所	普通
当座	
	口座番号	口座名義（カタカナ）	
	　　　１２３４５６	　　　ホウカゴ　タロウ	

必ず申請者（保護者）名義の口座としてください。

　　
裏面も記入してください。

利用しているクラブで負担金（利用料）を支払っていることの証明をうけてください。

３　放課後児童クラブ記入および証明欄

証　明　書
　この申請にかかる対象児童について、下記期間の放課後児童クラブ負担金を支払っていることを証明します。	
　△年　４月　～　△年　７月分　　計　4　か月	合計 ４0,000　円	
　　令和　△年　　７月　○○日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○クラブ
放課後児童クラブ代表者　代表　△△　□□　	

４　申請者の家族構成（同居しているすべての方について記入してください。）
氏名	続　柄	生　年　月　日	
　放課後　太郎	本人	大・昭・平・令　５０年 １１月 　３日	
　放課後　花子	子	大・昭・平・令　２４年　 ４月 １２日	
　放課後　一郎	祖父	大・昭・平・令　１９年 １０月 １９日	
		大・昭・平・令　　　 年　 　月　 　日	

同一番地に居住しているすべての方を記入して下さい。

		大・昭・平・令　　　 年　 　月　 　日	
		大・昭・平・令　　　 年　 　月　 　日	
		大・昭・平・令　　　 年　 　月　 　日	
		大・昭・平・令　　　 年　 　月　 　日	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　市　審査記入欄
市民税
所得割額	生活保護世帯該当	認定	処理日	認定番号	
円	有・無	可・否