年　　月　　日

近江八幡市長　宛

申請者
住　　所：
名　　称：
代表者名：
責任者名：
電話番号：

近江八幡市製造・加工事業者創出促進事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け近八商第　　　　号　　　で交付確定のあった補助金を交付されるよう、近江八幡市製造・加工事業者創出促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

補助金交付請求額　　　　金　　　　　　　　　　円

補助金の振込先（※申請者と同一の口座名義に限ります。）
フリガナ		
口座名義人		
口座情報	金融機関名		支店名		
	預金種別	普通 ・ 当座	口座番号		

※　振込口座の通帳の写し等の口座番号が確認できる書類を添付してください。