年　　月　　日

近江八幡市長　宛
申請者
住　　所：
名　　称：
代表者名：

近江八幡市製造・加工事業者創出促進事業補助金実績報告書

　補助対象設備等の取得等が完了しましたので、近江八幡市製造・加工事業者創出促進事業補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおりその実績について報告します。
記

１　補助金交付年月日　　　　　年　　　　月　　　　日　　　第　　　　号

２　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　円

３　取得等した補助対象経費等の一覧　　　　別紙のとおり

４　その他添付書類
⑴　取得等を行った補助対象設備等の取得額等が分かるもの
⑵　取得した補助対象設備等が償却資産の場合にあっては、当該補助対象設備等が納品されたことが分かるもの
⑶　取得した補助対象設備等が家屋の場合にあっては、当該補助対象設備等の所有権者が分かるもの及び売買契約書の写し
⑷　補助対象設備等を賃借した場合にあっては、賃貸借契約書の写し
⑸　建築基準法第６条第１項の規定により交付された確認済証の写し（家屋の工事を行った場合に限る。）
⑹　改修後の家屋の改修箇所の写真（現に有する家屋を改修した場合に限る。）
　⑺　常用雇用者名簿（別記様式第６号）及び事業所別被保険者台帳の写し（新規雇用者の氏名が記載されているものに限る。）
⑻　その他市長が必要と認めるもの
１　取得等を行った補助対象設備等
【償却資産】
⑴　取得
名称、型番等	取得額	
	円	
	円	
	円	
	円	
	円	
合　計	円	

⑵　賃借
名称、型番等	賃貸借契約期間	賃借料	
	年　　月　　日
～　　年　　月　　日	円	
	年　　月　　日
～　　年　　月　　日	円	
	年　　月　　日
～　　年　　月　　日	円	
	年　　月　　日
～　　年　　月　　日	円	
	年　　月　　日
～　　年　　月　　日	円	
合　計	円	

【家屋】
家屋の所在地	近江八幡市	
取得等を行う家屋の建築面積	㎡	
建設工事期間
（工事を行う場合のみ）	着工	年　　　　月　　　　日	
	完成	年　　　　月　　　　日	
賃貸借契約期間
（賃借の場合のみ）	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
取得に要した額
（取得の場合のみ）	円	
賃借料
（賃借の場合のみ）	円	

２　補助金額の計算
補助対象設備等の種類	補助金額
（１，０００円未満切捨て）
（各補助対象設備等の
取得額等の合計×補助率）	補助金額
（限度額加味）	
償却資産	円	円	
家　　屋	円	円	
合　計（補助金申請額）	円	

雇用数	人	
	うち、雇用を開始した日時点で、市内在住の者の数	人	
従事する業務の内容		
３　新規雇用者