別記様式第１２号（第１２条関係）

取りやめる旨の申出書

　　　　年　　月　　日　

　近江八幡市長　宛

	認定建築主の住所又は　　　　　　　　　　　　
	主たる事務所の所在地　　　　　　
	認定建築主の氏名又は名称

　認定低炭素建築物新築等計画を取りやめたいので、近江八幡市都市低炭素化の促進に関する法律(低炭素建築物に係る部分)施行細則第１２条第１項の規定により申出します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　号
２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　建築確認年月日及び番号※　　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号

　５　理由

（本欄には記入しないでください。）
受　付　欄	決裁欄	
年　　月　　日		
第　　　　　号		
係員氏名	
		
注１　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　２　※欄は、法第１０条第３項又は法第５４条第４項において準用する建築基準法第１８条第３号の規定により所管行政庁が確認済証の交付を受けた場合に記入してください。
　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。