別記様式第６号（第６条関係）

　　年　　月　　日

　近江八幡市長　宛

申出者の住所又は
主たる事務所の所在地
申出者の氏名又は名称

　　　要確認特定建築行為又は要通知特定建築行為の工事を取りやめる旨の申出書

　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第１１条第３項（第１２条第４項）の規定により交付を受けた通知書に係る要確認特定建築行為又は要通知特定建築行為の工事を取りやめたいので、近江八幡市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第６条の規定により申し出ます。

記

　１　適合判定通知書番号　　　　　　　　　第　　　　　号

　２　適合判定通知書交付年月日　　　　　　年　　月　　日

　３　建築物の位置

　４　取りやめの理由

※受　　　　　付　　　　　欄	※処　　　　　　　　　　　理　　　　　　　　　　　欄	
年　　　月　　　日		
第　　　　　　　号		
係員氏名			
注１　※欄は、記入しないでください。
　２　申出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　３　不要の文字は、抹消してください。
　４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。