別記様式第５号（第５条関係）

　　年　　月　　日

　近江八幡市長　宛

報告者の住所又は
主たる事務所の所在地
報告者の氏名又は名称

　　　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第１５条第１項の規定に基づく報告書

　建築物の建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する事項に関して、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第１５条第１項の規定により報告します。

記

　１　適合判定通知書番号　　　　　　　　　第　　　　　号

　２　適合判定通知書交付年月日　　　　　　年　　月　　日

　３　建築物の位置

　４　報告の内容

※受　　　　　付　　　　　欄	※処　　　　　　　　　　　理　　　　　　　　　　　欄	
年　　　月　　　日		
第　　　　　　　号		
係員氏名			
　注１　※欄は、記入しないでください。
　　２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。