別記様式第１８号（第１７条関係）
建築物エネルギー消費性能向上計画認定事項証明書交付請求書
　近江八幡市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第１７条第１項の規定により、次のとおり建築物エネルギー消費性能向上計画認定事項証明書の交付を請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
近江八幡市長　宛

請求者の住所又は
主たる事務所の所在地
請求者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話番号
	
１　証明の種類	□ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定　　　　　　件
□ 建築物エネルギー消費性能向上計画の変更認定　　　　件	
	　　　　　　円／件×　　　　　　件＝　　　　　　円	
２　請求に係る建築物等の概要	申請者の氏名	
	地名地番	
３　使用の目的	□不動産売買に伴う調査　　　　□建築行為に伴う調査
□鑑定・評価に伴う調査　　　　□融資・担保に伴う調査
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
４　備考		
注１　下欄は、記入しないでください。
　　　２　請求者が法人である場合は、代表者の氏名を併せて記載してください。
　　　３　該当するチェックボックスに ☑ マークを入れてください。
　　　４　使用の目的が「その他」の場合は、（　）内に具体的な使用目的を記入してください。
　　　５　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
受付日 ※	交付日 ※		
年　　月　　日	年　　月　　日		
第　　　　　　号	第　　　　　　号