別記様式第１３号（第１３条関係）

　　年　　月　　日　

近江八幡市長　宛

報告者の住所又は
主たる事務所の所在地
報告者の氏名又は名称

　　　建築物エネルギー消費性能向上計画の軽微変更該当証明申請書

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第２８条の規定により、建築物エネルギー消費性能向上計画の変更が同規則第２５条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号　　　　第　　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置
４　軽微な変更の概要

手数料欄	
受付欄※	認定番号欄※	決裁欄※	
年　　　月　　　日	年　　　月　　　日		
第　　　　　　号	第　　　　　　号		
係員氏名	係員氏名		
注１　※欄は、記入しないでください。
　２　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　３　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第３５の（注意）に準じて記入してください。
　４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。