別記様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　
　　
　近江八幡市長　宛
　　　
申請者の住所又は
主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称
設計者氏名

建築物エネルギー消費性能確保計画の軽微変更該当証明申請書

　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第１３条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画の変更が同規則第５条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

　１　軽微な変更をする建築物の直前の建築物エネルギー消費性能適合性判定
　　　適合判定通知書番号　　　　　　第　　　　　　　号
　　　適合判定通知書交付年月日　　　年　　月　　日
　　　適合判定通知書交付者
　２　軽微な変更の概要

手数料欄	
受付欄※	軽微変更該当証明書番号欄※	決裁欄※	
年　　　月　　　日	年　　　月　　　日		
第　　　　　　号	第　　　　　　号		
係員氏名	係員氏名		
　注１　※欄は、記入しないでください。
　　２　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　　３　第２面から第７面までとして建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第１の第２面から第７面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
　　４　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第１の（注意）に準じて記入してください。
　　５　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。