別記様式第２７号（第２１条関係）
認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等の工事を取りやめる旨の申出書
年　　月　　日
近江八幡市長　宛
認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名又は名称

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等の工事を取りやめたいので、近江八幡市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第２１条の規定により申し出ます。
記
１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号　　　　　　第　　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日　　　　　年　　　月　　　日
３　認定に係る建築物の位置
４　建築確認年月日及び番号　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号
５　確認検査済証交付年月日及び番号　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号
６　取りやめの理由
※受　　付　　欄	※処　　　理　　　欄	
年　　月　　日		
第　　　　　　　号		
係員氏名			
注１　※欄は、記入しないでください。
２　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　４及び５については、法第３５条第４項において準用する建築基準法第１８条第３項の規定により所管行政庁が確認済証の交付を受けた場合に記入してください。
４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。