別記様式第１１号（第１１条関係）

（第一面）
建築物の工事が完了した旨の報告書

　　　　年　　月　　日　

　近江八幡市長　宛

	認定建築主の住所又は
	主たる事務所の所在地
	認定建築主の氏名又は名称

　認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の工事が完了したので、近江八幡市都市の低炭素化の促進に関する法律(低炭素建築物に係る部分)施行規則第１１条の規定により報告します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号　　　　　　第　　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日　　　　　年　　月　　日

３　認定に係る建築物の位置

４　建築確認年月日及び番号　　　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号

５　確認検査済証交付年月日及び番号　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号

　６　計画に従って建築物の建築工事が行われたことを確認した建築士
（　　級）建築士（　　　　）登録第　　　　号
住所
氏名
（　　級）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　号
名称
所在地

　７　工事中の軽微な変更の内容

（本欄には記入しないでください。）
受　付　欄	決裁欄	
年　　月　　日		
第　　　　　号		
係員氏名	
		
注１　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。

（第二面）
工事の完了を確認した状況

項目	確認事項	　照合を行った
設計図書	確認方法	確認結果
(不適の場合は、
建築主に対して行
った報告の内容)	
外皮	　	　	　	　	
空気調和設備	　	　	　	　	
機械換気設備	　	　	　	　	
照明設備	　	　	　	　	
給湯設備	　	　	　	　	
昇降機	　	　	　	　	
その他
（）	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	
注１　第２面に記載すべき事項を含む報告書を別に添付すれば、第２面に記載する必要はありません。
　２　再生可能エネルギー利用設備等は、その他欄に記載すること。
　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。