別記様式第１号（その１）（第７条第１項関係）
年　　月　　日
　近江八幡市長　　　　様

	申請者　　　　　　　　　　　　
	住所　　　　　　　　　　　　
	氏名　　　　　　　　　　　
	電話番号　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修等工事費補助金交付申請書

　私は、木造住宅耐震改修事業を下記のとおり実施しますので、補助対象建築物及び補助対象者であることを確認するために、近江八幡市が住民基本台帳、建築確認申請等について照合を行うことに同意し、近江八幡市木造住宅耐震改修事業等実施要綱第７条第１項の規定により、補助金の交付を申請します。
記
住宅の所在地	　	
住宅の種類	専用住宅・(　　　　)併用住宅・共同住宅・長屋住宅	
建築年次	年　　　　月	
総合評点	　	階数・延床面積	階建て　　　　m2	
併用住宅の住宅以外の面積	m2　　　　　	
住宅所有者	　	
居住者承諾
(賃貸・共同・長屋住宅の場合)	居住世帯数(　　　)　　　　承諾(有・無)	
増・改築の予定	予定有り	本申請による	今後予定　　年頃	実施年未定	
	予定なし		
改修実施期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
備考	　	
(注)　不要な箇所は、＝線で抹消すること。

別記様式第１号（その２）（第７条第１項関係）
木造住宅耐震改修等工事実施建築物概要書
耐震診断	(財)日本建築防災協会による「木造住宅の耐震診断と補強方法」
　ア　一般診断法
　イ　精密診断法	
耐震診断者	氏名
ア　滋賀県木造住宅耐震診断員：登録番号　第　　　　　号
イ　(　)建築士　　(　)登録第　　　　　号
建築士事務所名
　　(　)建築士事務所登録第　　　　　号	
設計者	氏名
(　)建築士　　(　)登録第　　　　　号
建築士事務所名
(　)建築士事務所登録第　　　　　号
滋賀県耐震改修等工事講習会修了者登録
第　　　　　　号　	
改修前上部構造評点等	　	改修後上部構造評点等	　	
補助事業に要する経費	耐震改修工事費　　　　　　　　　　千円	
改修工事
施工者	施工者名
滋賀県耐震改修等工事講習会修了者登録
第　　　　　　号　	
改修工事
内容	・耐震補強工事
・リフォーム工事(補助対象外工事)	
その他実施する助成制度	・びわこ材利用耐震改修モデル事業割増(・補助対象　・補助対象外)
・主要道路沿い耐震改修割増 (・補助対象　・補助対象外)
・高齢者世帯割増 (・補助対象　・補助対象外)
・子育て世帯割増(・補助対象　・補助対象外)
・避難経路バリアフリー化改修割増(・補助対象　・補助対象外)
・内覧会開催割増(・補助対象　・補助対象外)	
備考	　	

別記様式第１号（その３）（第７条第１項関係）
事業計画及び収支予算書
１　事業の目的
２　事業の内容
３　事業の着手及び完了予定年月日
　　　　着手年月日　　　　　　　年　　月　　日着手
　　　　完了予定年月日　　　　　年　　月　　日完了
４　収支予算書
　　【収入の部】
区分	予算額	算出の基礎	備考	
市補助金	　	　	　	
事業主体	　	　	　	
その他	　	　	　	
計	　	　	　	
　　【支出の部】
区分	予算額	算出の基礎	備考	
補助対象事業費	　	　	　	
その他事業費	　	　	　	
計