別記様式第５号（第８条第３項関係）
年　　月　　日

　近江八幡市長　　　　様

	申請者　　　　　　　　　　　　
	住所　　　　　　　　　　　　
	氏名　　　　　　　　　　　
	電話番号　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修等工事完了期日変更報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知のあった上記補助事業の完了期日について、下記事由により事業が完了しなくなったので、近江八幡市木造住宅耐震改修事業等実施要綱第８条第３項の規定により報告します。
記
１　交付決定通知書に付された事業の完了期日

２　変更すべき事業の完了予定日

３　変更の理由