別記様式第１９号（第１６条関係）
建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第３７条の規定に基づく報告書
年　　月　　日　
　　近江八幡市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主の住所又は　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　

　　エネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等の状況について、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第３７条の規定により報告します。

記

　１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号

　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　　号

　２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　３　認定に係る建築物の位置

　４　報告の内容

※受　　付　　欄	※処　　理　　欄	
年　　月　　日　　　		
第　　　　　　号		
係員氏名			
注１　※欄は、記入しないでください。
２　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。