別記様式（第５条関係）
近江八幡市国民健康保険人間ドック等検診助成申請書
年　　月　　日

　近江八幡市長　宛
申請者　住　　所　近江八幡市
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　　　　　　　　　　）
　次のとおり近江八幡市国民健康保険人間ドック等検診の助成を申請します。
　なお、検診結果について、近江八幡市が実施する保健事業に利用することに同意します。
被保険者記号番号	滋　幡	
検診を受ける被保険者
氏名・生年月日		
	　　　　年　　月　　日　（満　　歳）	
検査医療機関等の名称		
検診期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
検診費用額	　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	銀行　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　支店
ＪＡグリーン近江　　　　　　出張所	
	種別・口座番号	普通・当座		
	（フリガナ）		
	口座名義人
（申請者）		
※	助成決定額	　　　　　　　円		
　備考１　※欄は、記入しないでください。
２　提出いただいた検診結果の内容については、近江八幡市が実施する保健事業にのみ使用し、その目的以外には使用しません。
                        　　　　　　　  口座確認□国保資格□　特定健診受診券回収□　質問票□　滞納□	担当	審査	承認