別記様式第１号（第５条関係）
近江八幡市学校給食費等補助金交付申請書兼請求書
年　　月　　日
近江八幡市長　宛
申請者（保護者）
		
	（署名又は記名押印）	
	（自宅）	
	（携帯）	
　近江八幡市学校給食費等補助金交付要綱第５条の規定により、近江八幡市学校給食費等補助金の交付を申請（請求）します。
　なお、補助金の交付の条件等の審査のため、市が住民基本台帳等を調査することに同意します。
１　２人以上養育している子の状況
（小学校１年生から１８歳に達する日以降の最初の４月１日までの間にある子を記載してください）
出生順	　　	学校名等	学年	
１人目			年	
				
２人目			年	
				
３人目			年	
				
４人目			年	
				
５人目			年	
				
６人目			年	
				
７人目			年	
				
（　　　　年４月１日現在）

２　申し立て事項
⑴　申請者（保護者）は、児童又は生徒と生計を同じくしています。
⑵　近江八幡市立学校の学校給食費を滞納していません。
⑶　生活保護、就学援助費等の給付を受けていません。

３　補助金の交付申請（請求）額　　　　　　　　　　　　　円
　内訳　第２子　小学生　　　　　　　　円　又は　中学生　　　　　　　　円
　　　　第３子以降　小学生　　　　　　　　円　×　　　　名
　　　　　　　　　　中学生　　　　　　　　円　×　　　　名

４　補助金の振込先（申請者名義の口座）
フリガナ		
口座名義人		
口座情報	金融機関名		支店名
（店名）		
	金融機関
コード					支店コード				
	預金種別
(預金種目)	普通 ・ 当座	口座番号								
※　ゆうちょ銀行の場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（７桁）」（通帳見開き下部に記載）を記入してください。