別記様式第１号（第４条関係）

年　　　月　　　日

運転免許証自主返納高齢者市民バス回数使用券等支援申請書

近江八幡市長　宛

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　（　　　　）　　－

私は、公安委員会に運転免許証の全部を自主返納しましたので、運転免許証自主返納高齢者市民バス回数使用券等支援事業実施要綱第４条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。

記

１　自主返納の日　　　　　　　　　年　　月　　日

２　申請の内容　　　　　　　□　近江八幡市市民バス６５歳以上用回数使用券
（３７．５回分の無料交付）

　　　　　　　　　　　　　　□　WESTERポイント交付（５，０００Ｐ）

３　個人情報提供の同意　　□　私は、近江八幡市が私の個人情報をWESTERポイントを交付する目的で利用し、保存し、及び西日本旅客鉄道株式会社と共有することに同意します。

４　添付書類　　　　　　　　□　「申請による運転免許の取消通知書」
　　　　　　　　　　　　　　□　ＩＣＯＣＡ ＩＤ番号がわかるもの

５　ＩＣＯＣＡ ＩＤ

ＪＷ