誓約書兼承諾書

　私は、下記の事項について誓約します。
　なお、近江八幡市が必要な場合には、近江八幡警察署に照会することについて承諾します。

記

１　私は、次の各号のいずれにも該当する者ではありません。
　⑴　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）
⑵　自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
⑶　暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者
⑷　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑸　前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者
                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
              　　　　　　　　様

    住所   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    (ふりがな)
    氏名                                  　  (署名又は記名押印)

    生年月日　  　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　性別（男・女）