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WESTERポイント 還元登録申請書（市民バス運賃分）

近江八幡市長　宛

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　（　　　　）　　－

私は、近江八幡市市民バス条例施行規則第７条１３項の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。

記

１　申請の内容　　　　　　　□市民バス運賃支払いに対する１０％の
　　　　　　　　　　　　　　　ポイント交付

３　個人情報の同意　　　　  □私は、[近江八幡市]が私の個人情報を以下の
目的で収集、利用、保存、西日本旅客鉄道株式
会社と共有することに同意します。
利用目的：WESTERポイント交付

４　添付書類　　　　　　　　□ＩＣＯＣＡ ＩＤ番号がわかるもの
　　　　　　　　　　　　　　□ＷＥＳＴＥＲポイント（チャージ専用）規約同意書

５　ＩＣＯＣＡ ＩＤ

ＪＷ