年　　月　　日

近江八幡市長　宛

　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　近江八幡市　                   　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　(フリガナ)

氏　　名　　   　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日(大正・昭和・平成)　　 年　  月　  日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号  　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

近江八幡市特殊詐欺対策電話機等購入補助金交付申請書兼請求書

近江八幡市特殊詐欺対策電話機等購入補助金交付要綱第８条の規定に基づき、次のとおり
申請し、当申請に対し交付決定が降りた際には請求します。併せて、私及び同一世帯に属す
る全員が暴力団員でないこと、暴力団（暴力団員）と関係を有していないことを誓約すると
ともに、世帯全員の市税等の滞納の有無、その他の情報を市が各関係機関に調査及び照会す
ることを承諾します。

１　対象となる６５才以上の方の氏名及び生年月日
対象者	□	申請者と同じ（以下の氏名及び生年月日は記入不要）	
	氏　名		生年月日	　　　年　　月　　日	

２　購入価格及び補助申請金額（請求金額）
購入価格	　　　　　　　　　　円	・機器の購入及び取り付け費用のみ対象
・消費税及び地方消費税の額を除く
・ポイントやクーポン利用等の割引額を除く	
補助申請金額
（請求金額）	　　　　　　　　　　円	・購入価格の１／２（１００円未満切捨）
・補助上限額　１０，０００円	

３　添付書類　※すべてにチェック☑
□　対象機器の購入に係る領収書等の写し
　　（商品の型番、購入価格（税抜額）、購入日、購入店舗名が分かるもの）
　□　対象機器の品名及び機能が記載されているカタログ又は主な仕様がわかる書類
　□　対象機器を設置した状況を示す写真
　□　補助金の振込先の金融機関口座（申請者名義に限る。）の通帳等の写し

４　振込先希望口座
金融機関名		支　店　名		
預金種目	普通　・　当座	（フリガナ）		
口座番号		口座名義人		

５　備考
・　修正テープ及び砂消しは、使用することができません。これらを使用した修正箇所が
ある場合は、全て書き直しになります。
・　設置状況の確認のために、架電又は訪問調査を行う場合があります。その調査の時に
固定電話機の設置が確認できない場合は、補助金の全部又は一部の返還を求める場合があ
ります。