別記様式第８号（第１０条関係）
　　年　　月　　日

近江八幡市長　宛

　　　　　　　　　　　　　団体名：　　　　　　　　　　　

代表者氏名：　　　　　　　　　

連絡先：　　　　　　　　　　　

近江八幡市地域防犯活動推進補助金実績報告書兼請求書

近江八幡市地域防犯活動推進補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、以下のとお
り報告します。また、補助金の交付の確定の通知があった際には、以下のとおり請求します。

１．パトロール活動の内容
月	パトロール活動の日時・参加者数等	
４月		
５月		
６月		
７月		
８月		
９月		
１０月		
１１月		
１２月		
１月		
２月		
３月		

２．実績額(請求金額)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
内訳は、別紙収支予算（精算）書(別記様式第２号)のとおり。

３．振込先希望口座
金融機関名		支　店　名		
預金種目	普通　・　当座	（フリガナ）		
口座番号		口座名義人		

４．添付書類　※すべてにチェック☑
□　収支予算（精算）書(別記様式第２号)
□　領収書等の写し
□　活動時の写真(１回のパトロール活動につき１枚以上及び参加者全員が写って
いるもの。)
□　補助金の振込先の金融機関口座の通帳等の写し