別記様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日

近江八幡市長　宛

　　　　　　　　　　　　　団体名：　　　　　　　　　　　

代表者氏名：　　　　　　　　　

連絡先：　　　　　　　　　　　

近江八幡市地域防犯活動推進補助金変更（中止）交付申請書

近江八幡市地域防犯活動推進補助金交付要綱第９条の規定に基づき、以下のとおり
申請します。

１．変更後のパトロール活動の期間
開始期日	　　年　　月　　日　	
終了期日	　　年　　月　　日	
※変更がある場合のみ記入。

２．変更後対象地域
近江八幡市　　　　　　　　　　　　　　	
※変更がある場合のみ記入。

３．変更後補助金申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※変更がある場合のみ記入。
内訳は、別紙収支予算（精算）書(別記様式第２号)のとおり。

４．添付書類　※変更に係るものにチェック☑
□　収支予算（精算）書(別記様式第２号)
□　規約等
□　防犯計画
□　構成員名簿
　
５．変更(中止)理由