別記様式第２号（第７条、第１０条関係）

１　収支予算（精算）書
区　　　　分	本年度予算額
(本年度精算額)	備　考	
			
ア　市補助金			
イ　自己資金			
合　　計			
⑴	　収入の部

区　　　　分	本年度予算額
(本年度精算額)	備　考	
			
ア　日当相当分			
イ　物品の購入及び保険料			
合　　計			
⑵	　支出の部

２　活動完了予定日　　　　　年　　月　　日