この補助金は『ふるさと納税寄付金』を活用しています。

別記様式第１号（第５条関係）
近江八幡市生ごみ処理器購入補助金交付申請書兼請求書
年　　月　　日
　近江八幡市長　宛
申請者　住　　所 近江八幡市
氏　　名
（生年月日　　　　　年　　　月　　　日）
電話番号　

生ごみ処理器を購入しましたので、近江八幡市生ごみ処理器購入補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請します。
　なお、同要綱第３条の規定に基づき、申請者及び申請者と同一の世帯に属する者が暴力団員でないこと、暴力団（暴力団員）と関係を有していないことを誓約し、このことについて警察に照会することについて承諾します。また、当該申請に係る審査のため、同要綱第３条の規定に基づき、私及び私と同一世帯に属する者の市税等の納付状況を確認することについて承諾します。さらに、同要綱第９条の規定に基づき市の調査等に協力します。

種類	□ 非電気式処理器　　　　　　　□ 電気式処理器	
品名		
購入金額	円（消費税を含む。）	
残さ処分方法	□ 肥料として利用　□ 燃えるごみとして廃棄　□（　　　　）	
添付書類	□ 販売証明書又は領収書
（販売日、名称、数量、価格及び購入者氏名が明記されたもの）
□ 通帳等の写し（口座が確認できるもの）	
※補助金額	円	備考　	

備考　１　種類欄は、該当する機器に☑印を付けること。
　　　２　※欄は、記入しないこと。
…………………………………………………………………………………………………
補助金交付請求書
金　　　　　　　　　円
　　　　年　　月　　日付けで申請した近江八幡市生ごみ処理器購入補助金を交付されたく請求します。　
申請者　住所　近江八幡市
　　　　氏名　
　　　　電話番号
　近江八幡市長　宛
振替口座	
金融機関名	本支店名	
		
普通・当座	口座番号								
口座名義（カタカナ）		

留意事項
申請者と申請者と同一の世帯に属する者が、次のいずれにも該当しないこと。
⑴	暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（以下「法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑵	自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団（法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員を利用している者
⑶	暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与している者
⑷	暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑸	暴力団及び⑴から⑷までのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者