別記様式第5号(第13条関係)
令和　年　月　日　　
　近江八幡市長　宛

補助金請求者
住所　
名称　
代表者　
連絡先　

補助金交付請求書

令和　年　月　日付け近八秘広第　号－　で補助金交付の確定を受けました友好都市交流事業に対する補助金を交付されたく、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　円
ただし、近江八幡市友好都市交流補助金

口座情報
銀行名：
支店名：
口座種類：
口座番号：
口座名義（半角ｶﾅ）：