別記様式第5号(第13条関係)
年　　月　　日　　
　近江八幡市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　
補助金請求者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　　　　(指令)第　　　号で補助金交付の確定(決定)を受けました　　　　　　　　　　事業に対する補助金を交付されたく、下記のとおり請求します。

記

　　　金　　　　　　　　　　　円　
ただし、　　　　　　　　　　　事業補助金