別記様式第3号(第11条関係)(その1)
年　　月　　日　　
　近江八幡市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

補助事業実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　　　指令第　　　　　号で補助金交付の確定(決定)を受けました　　　　　　　　　　事業の実績を、下記のとおり報告します。

記
1　事業の成果

2　事業完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日

3　事業に要した経費　　　　　　　　　　　　　円

4　補助金交付確定(決定)額　　　　　　　　　　円

5　収支決算書　　別紙のとおり

別記様式第3号(第11条関係)(その2)

事業実績及び収支決算書

1　事業の目的
2　事業の成果
3　事業の着手及び完了年月日
　　　着手年月日　　　　　年　　月　　日
　　　完了年月日　　　　　年　　月　　日
4　収支決算書
　収入の部
区分	決算額(見込)	算出の基礎	備考	
市補助金交付決定額	　	　	　	
事業主体	　	　	　	
その他	　	　	　	
計	　	　	　	
　支出の部
区分	決算額(見込)	算出の基礎	備考	
　	　	　	　	
計	　	　	　	
5　添付書類