別記様式第１号（第３条関係）

近江八幡市ＶＲ安土城高精度型システム著作物利用申請書

年　　月　　日

　近江八幡市長　宛
住　　　　所　　
氏名又は団体　　
及び代表者名　　
電話番号　　

　近江八幡市ＶＲ安土城高精度型システム著作物の利用について、下記のとおり申請します。
　なお、利用に際しては、近江八幡市ＶＲ安土城高精度型システムにより作成した著作物の利用に関する規則及びこれらに基づく指示を遵守します。

記　　　　　　　 

（太枠内を記入してください。）
利用目的
（催し物の名称等）		
利用方法の区分	□ 出版物における利用
     　　静止画像利用点数　　　　　　　点
 □ テレビ放送等における利用
　　　　 静止画像及び動画利用点数　　　　点
□ ＶＲコンテンツの講演会、上映会等での上映による利用
　　利用期間（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日）
 □ デジタル記録媒体等による利用
　　　　　　 円（販売小売価格及び消費税含む。）×　　　枚（生産数）
□	商品の販売等における利用
　　　　 円（販売小売価格及び消費税含む。）×　　　枚（生産数）
□	配信における利用
利用期間（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日）	
利用責任者	住　　所：
氏　　名：
電話番号：