介護給付費算定に係る体制等届の様式(基準該当居宅サービス事業所用)
介護給付費算定に係る体制等届の様式
留意事項
- 届出書の提出に当たっては、「介護給付費算定届連絡先」を必ず添付してください。
- 同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。
様式集
共通様式
介護給付費算定届連絡先 (Excelファイル: 35.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 43.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 14.6KB)
介護給付費算定に係る体制加算届出添付書類一覧 (PDFファイル: 86.6KB)
通所介護
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 15.9KB)
別記様式第31号(第9条関係)
中重度ケア体制加算算定表 (Excelファイル: 32.0KB)
個別送迎体制強化加算・入浴介助体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 34.0KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 31.0KB)
通所介護様式
サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 49.5KB)
様式シートが3つに分かれています。
短期入所生活介護
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 15.9KB)
別記様式第31号(第9条関係)
夜勤職員配置加算に関する届出書 (Excelファイル: 25.0KB)
夜勤職員配置加算に関する届出書(別紙) (Excelファイル: 33.5KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 45.0KB)
短期入所生活介護様式
サービス提供体制強化加算(1)(2)(3)算定表 (Excelファイル: 50.5KB)
様式シートが3つに分かれています。
施設等の区分
別記様式第30号(第9条関係)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保険部 介護保険課
〒523-0082 滋賀県近江八幡市土田町1313
総合福祉センターひまわり館1階
電話番号:0748-33-3511
ファックス:0748-31-2037
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更新日:2020年01月31日